お見舞いメールの入力

  • フォーム入力Input
  • 送信内容確認Confirm
  • 送信完了Complete

下記のフォームに「入居者様の情報」「差出人様の情報」「者様へのメッセージ」を入力してください。

は必須項目となりますので、ご入力をお願い致します。

入居者様の情報

介護老人保健施設 はさま徳洲苑
姓: 名:
姓: 名:
    
  

差出人様の情報

姓: 名:
姓: 名:

入居者様へ

メッセージは、1000文字まででお願いします。

個人情報保護に関する基本方針について

※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。


当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。


に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。