お見舞いメールの入力 フォーム入力Input 送信内容確認Confirm 送信完了Complete 下記のフォームに「入院患者様の情報」「差出人様の情報」「患者様へのメッセージ」を入力してください。 ※は必須項目となりますので、ご入力をお願い致します。 入院患者様の情報 施設名高砂西部病院 お名前※ 姓: 名: ふりがな※ 姓: 名: 敬称※ さん くん ちゃん 様 性別※ 男性 女性 年代 選択してください わからない 10歳未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70歳以上 病棟・病室 病棟: 病室: 差出人様の情報 お名前※ 姓: 名: ふりがな※ 姓: 名: メールアドレス※ 入院患者様へ メッセージは、1000文字まででお願いします。 メッセージ※ 写真(画像ファイル形式) 個人情報保護に関する基本方針について ※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。 当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。 に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。 上記の内容に同意する